（5）每月对科室医疗质量进行自查 ， 于每月5号前完成书写上月自查报告及整改措施 。
（6） 。

28、参加医疗质控办公室的会议 ， 反映问题 。
收集与本科室有关的问题 ， 提出整改措施并落实到位 。
4、自控经管医生对所有病历的诊断、治疗均应执行严格的自控 ， 对医嘱完成情况、病人辅助检查结果回报情况、术前准备情况及医疗文书完成情况等要每日自查 ， 各类病历资料记录及操作程序均应按卫生部2021年版病历书写基本规范及院内制订的各项规定执行 ， 每次医疗文书书写完成后必须检查一遍 ， 查有无医疗缺陷 。
自查情况必须于次日早查房时向组长汇报 。
二、质控内容及方法（一）个人自查（自控）管床医生每日至少查房两次 ， 即早查房、下午下班前或夜查房（简称夜查房） ， 夜查房除常规查房之外 ， 重点检查当日医嘱完成情况、病人辅助检查结果回报情况、术前准 。

【医疗|医疗质量安全控制方案】29、备情况及医疗文书完成情况等 ， 自查情况必须于次日早查房时向组长汇报 。
医生在每次医疗文书书写完成后必须检查一遍 ， 查有无医疗缺陷 。
（二）科室自查（科控）1、自查方法 。
科室主任、组长每月对科室的医疗工作进行督导 ， 每周至少一次质控检查每月一次质控总结并有记录 ， 发现问题及时整改；每月一次科内医疗质量评价与医疗安全会议 ， 发扬好的做法 ， 对质控检查反馈及科室自查中存在的问题进行原因分析 ， 分析研究不安全因素 ， 提出整改措施;
每月5日按时上交上月科室质控小结 。
2、自查内容 。
科室自查包括诊疗操作和规章制度两大方面 。
（1）组长每日早查房必须检查本组前一天下级医生的工作完成情况（包括前一天医嘱完成情况、病人辅助检查结果回报 。

30、情况、术前准备情况及医疗文书完成情况等） 。
（2）诊疗操作涉及临床医疗行为中的直接表现情况 ， 包括手术或有创操作的适应证及术式选择的适宜性、常规检查的及时性与完备性、特殊检查的使用标准、手术或有创操作的并发症及其处理、不良反应报告和处理的及时性与措施的有效性 。
（3）规章制度自查涵盖了保障科室医疗安全和病房正常运行的基本制度 ， 特别是医疗质量和医疗安全的核心制度 ， 包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度等 。
各种制度的具体要求参照我院规章制度执行 。
（4）临床路径与单病种管理 ， 按照医院相关管理方案 ， 自查各项指标完 。

31、成情况 。
（5）二甲医院评审工作完成情况 。
（三）院控1、临床科室综合质量考核医疗组由医务科负责 ， 考核方法如下：（1）医务科、质控科负责工作日抽查核心制度执行情况及运行病历完成情况 ， 重点抽查查房制度 。
检查办法：随机询问病人；旁听管床医生早查房向组长汇报情况 ， 对照病历查看日两次查房完成情况 ， 如前一天医嘱完成情况、病人辅助检查结果回报情况、术前准备情况及医疗文书完成情况等；查运行病历 。
检查结果反馈到各组长 ， 要求限期整改 。
（2）每周医疗质量抽查考核 ， 考核内容包括核心制度与流程落实情况和医疗文书书写情况等 ， 主要查运行病历 ， 按临床科室综合质量考核表-医疗组（附件3-病区临床科室考核表 ， 附件4-非病区临床科室 。

32、考核表）等内容要求进行抽查 ， 考核扣分累计入月考核 。
（3）每月首个周五为月综合检查考核时间 ， 每季初为上季度科室管理综合考核时间 ， 分四组（大内科组、大外科组、医技组、非病区临床组）考核 ， 每组2-3人 ， 医疗质量管理委员会成员、科医师、医疗组长均核定为院级参加综合质量目标管理考核候选人员（名单见附件2） ， 应服从医务科以考核为目的的统一调度 ， 具体时间由医务科安排 。
（4）每月中旬集中评审上月归案病历 ， 从每临床病区科室抽5-10份已归档病历进行评审 ， 病案管理委员会成员、药事管理委员会成员、科医师、医疗组长均核定为院级参评候选人员 ， 应服从医务科考核为目的的统一调度 ， 具体时间由医务科安排 。
（5）临床科室质量医疗 。

33、组检查由医务科负责组织实施：医务科每周六前将考核记录表收集汇总 ， 下月第5个工作日前将月考核汇总及分析整改意见报质控科 。

稿源：(未知)

【傻大方】网址：/a/2021/0813/0023654613.html

标题：医疗|医疗质量安全控制方案( 六 )